范县人民医院 2022年医疗保障待遇及报销政策

为进一步加强和规范参保患者就医管理，提升医务工作者政策知晓率，依照《濮阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》《濮阳市医保局关于做好重特大疾病医疗保险和救助工作有关事项》等相关文件，我院2022年执行医疗保障待遇及报销政策如下：

职工医保、生育保险年度为每年的7月1 日至次年的6月30日；居民医保为自然年度。自2023年1月1日起，基本医保(含生育保险)统一调整为自然年度。基本医保基金分为职工医保基金和居民医保基金。职工医保基金由统筹基金和个人账户组成，生育保险基金并入职工医保统筹基金统一管理。居民医保基金全部为统筹基金。

城乡居民医保

一、基本医疗保险

（一）普通门诊待遇

城乡居民门诊统筹。居民在乡级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，不设起付线，支付比例为60%年度最高支付限额400元。年度最高支付限额，原则上单次使用额度不超过30%；以个人为单位使用，家庭成员间不可统筹使用。

（二）门诊慢性病待遇

37种门诊慢性病政策范围内合规医疗费用不设起付线，支付比例居民为70%，其中精神类疾病为80%，实行限额管理。与住院最高年度支付限额合并计算。超支付限额以上部分，不予支付。

参保人员可以同时享受两个门诊慢性病病种待遇。对同一脏器认定有两个病种的，按照限额标准最高的病种核定限额标准；对不同脏器认定有两个病种的，按照叠加核定的限额标准执行。叠加核定办法：一个最高限额标准的病种按100%核定，一个次高限额标准的病种按50%核定。

时限要求：每月25日之前申报，次月享受待遇。

咨询电话：0393-5283386（健康管理中心/慢病管理）

居民医保门诊慢性病各病种限额标准

（三）门诊重特大疾病和门诊特定药品待遇

政策范围内医疗费用不设起付标准，实行定点医疗、按病种付费、限额(定额、定量)管理。住院病种在限价标准内的医疗费用按80%支付；其超过限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由统筹基金按80%支付，终末期肾病门诊腹膜透析按85%支付。门诊特定药品按80%支付。

参保患者认定有门诊重特大疾病（含门诊特药）医保待遇，也认定有不同脏器的门诊慢性病病种待遇的，门诊重特大疾病（含门诊特药）按规定执行，门诊慢性病病种按照限额标准的50%执行。

时限要求：门诊重特大疾病和门诊特药随申报、随认定，及时办结，按规定享受待遇。

（四）普通住院待遇

参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内合 规医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上、年度最高支付限额以下由统筹基金按比例支付。参保居民年度内第二次及多次在县级及其以上医院住院，14周岁及其以下人员住院，起付标准减半。年满80周岁老人政策范围内住院医疗费用，支付比例提高5%。使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为15万元。

（五）居民生育待遇

参加居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准为：自然分娩1000元，剖宫产2000元。实际住院费用低于限额标准的据实结算，超过限额标准的按限额标准支付。病理性产科住院分娩医疗费用按居民医保住院待遇的有关规定执行。

（六）新生儿待遇

新生儿出生当年不缴纳居民医保费。新生儿的母或父参加我市居民医保的，可凭其母或父的身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父的身份享受出生当年居民医保待遇，并在新生儿出生90天内按规定办理参保登记；其父或母未参加居民医保的，按规定办理参保登记后，享受出生当年居民医保待遇。当年9至12月出生的新生儿，应于次年3月31日前按规定办理参保缴费手续，从次年1月1日起享受居民医保待遇。

本市户籍在我院出生的新生儿参保登记申报材料：①新生儿户口本②出生医学证明③结婚证④申请人身份证复印件。

申报地点：5-6号楼中厅一楼医保窗口（1号窗口）

咨询电话：8686630

二、大病保险

参保人员一个保险年度内发生的住院医疗费用（含门诊慢性病、重特大疾病限价〔额〕结算的医疗费用），经城乡居民基本医疗保险基金按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险按规定报销。

城镇职工医保

一、基本医疗保险

（一）普通门诊待遇

 职工医保门诊统筹实行定点就医管理。二级定点医院起付标准为每次30元，支付比例为60%。退休人员的支付比例提高10%。在职职工年度最高支付限额为1500元、退休人员年度最高支付限额为2000元，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2022年度最高支付限额减半计算。当日(24小时)内在同一定点医疗机构多次就诊，只计算一次起付标准。

（二）门诊共济

1、个人账户管理：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入， 计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，月定额标准根据2021年度全市基本养老金月平均水平的2%左右确定，我市月定额标准确定为60元。

2、个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机 构发生的政策范围内自付费用。参保职工本人及其配偶、父母、子女均可使用，可以支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。不得用于支付公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。利用河南医疗保障公共服务平台，绑定家庭成员信息后，可以共享职工个人账户。

3、调整个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建 立职工普通门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇。

4、参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准、支付比例和最高支付限额。

（三）门诊慢性病待遇

37种门诊慢性病政策范围内合规医疗费用不设起付线，支付比例在职职工75%、退休职工为80%，其中精神类疾病为80%，实行限额管理。与住院最高年度支付限额合并计算。超支付限额以上部分，不予支付。

参保人员可以同时享受两个门诊慢性病病种待遇。对同一脏器认定有两个病种的，按照限额标准最高的病种核定限额标准；对不同脏器认定有两个病种的，按照叠加核定的限额标准执行。叠加核定办法：一个最高限额标准的病种按100%核定，一个次高限额标准的病种按50%核定。

时限要求：每月25日之前申报，次月享受待遇。

咨询电话：0393-5283386（健康管理中心/慢病管理）

职工医保门诊慢性病各病种限额标准

（四）门诊重特大疾病和门诊特定药品待遇

政策范围内医疗费用不设起付标准，实行定点医疗、按病种付费、限额(定额、定量)管理。住院病种在限价标准内的医疗费用由统筹基金按85%支付；其超过限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由统筹基金按85%支付、退休人员按90%支付，终末期肾病门诊腹膜透析按90%支付。门诊特定药品按在职人员85%支付、退休人员90%支付。

参保患者认定有门诊重特大疾病（含门诊特药）医保待遇，也认定有不同脏器的门诊慢性病病种待遇的，门诊重特大疾病（含门诊特药）按规定执行，门诊慢性病病种按照限额标准的50%执行。

时限要求：门诊重特大疾病和门诊特药随申报、随认定，及时办结，按规定享受待遇。

（五）普通住院待遇

参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内合规医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上、年度

最高支付限额以下由统筹基金按比例支付。一个医保年度内，参保职工第二次及多次住院的，起付标准减半；因同种疾病30日内二次住院的，第二次住院不再负担起付标准费用。

职工医保统筹基金年度最高支付限额为11万元。

（六）职工生育待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，由职工医保统筹基金支付，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

生育或者实施计划生育手术时，在市域内连续缴纳生育保险费9个月的女职工（含男职工无工作单位配偶），符合国家和省、市计划生育政策规定生育的，且未按城乡居民医疗享受生育医疗费待遇，可享受职工生育待遇或申请一次性生育补助金。

濮阳市职工生育保险医疗费用结算支付标准

1、职工生育保险直补需提供材料：

（1）女方身份证、社保卡、生育证。（复印件）

（2）医院收费票据、费用清单。

（3）其他需要提供的等同于正常出院结算留存的材料（身份确认单、诊断证明、出院证等）

2、职工生育保险流产、引产（住院）直补需提供材料：

（1）女方身份证、社保卡、结婚证。（复印件）

（2）生育证（复印件），如无法提供生育证需填写个人承诺书。

（3）医院收费票据、费用清单。

（4）其他需要提供的等同于正常出院结算留存的材料（身份确认单、诊断证明、出院证等）

注：我院结算直补针对住院患者，门诊患者及生育津贴报销到医保局（人防楼9楼910室）。

县医保局职工生育保险咨询电话：8686160、院内医保科：8686630

（七）新生儿待遇

新生儿出生当年不缴纳居民医保费。新生儿的母或父参加职工医保的（包括全国各地），可凭其母或父的医疗保险证明、新生儿出生医学证明、新生儿户口簿（限本市）、结婚证，按规定办理新生儿参保登记，享受出生当年居民医保待遇。并在新生儿出生90天内按规定办理参保登记；当年9至12月出生的新生儿，应于次年3月31日前按规定办理参保缴费手续，从次年1月1日起享受居民医保待遇。

本市户籍在我院出生的新生儿参保登记申报材料：①新生儿户口本②出生医学证明③结婚证④申请人身份证复印件⑤提供父母参加职工医疗保险的证明（其中任何一方均可）

申报地点：5-6号楼中厅一楼医保窗口（1号窗口）

咨询电话：8686630

二、大额医疗保险

参保职工在定点医疗机构住院(含门慢特病)发生的政策范围内的超过职工基本医疗保险最高支付限额的费用，转入职工大额医疗费用补助支付，支付比例90%，年度最高支付限额为49万元。

医疗救助（城乡居民、城镇职工）

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫 人口)，按规定给予分类救助。

医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入救助费用保障范围。

（一）住院医疗救助：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，救助不设起付线。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付线2000元。因病致贫重病患者的住院救助起付标线5000元。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

（二）门诊医疗救助：门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

（三）救助限额：住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

（四）倾斜救助：对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过12000元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

参加职工基本医疗保险的救助对象，参照上述标准执行。

（五）补偿流程：

1、因病市内定点医疗机构住院治疗的，实行出院直补政策，基本医疗保险报销与医疗救助一并即时结算报销。患者无需提供任何资料手续。

2、患者因病到市外医疗机构住院治疗的，需办理逐级转诊手续，否则不予救助。出院后符合救助条件的由县医保局相关科室进行“一卡通”系统匹配，匹配成功的患者无需提供材料，进行直接发放。无法匹配获得“一卡通”信息的，通知患者本人或家属携带身份证、社保卡申请救助。

（六）其他情况

a.依申请救助对象门诊或住院治疗期间，退出低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者困难身份时，原则上当次门诊或住院按原困难身份办理。

b.患者在门诊或住院治疗期间取得低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者困难身份的，原则上当次门诊或住院按新取得救助对象标准办理。

c.未按规定转诊的依申请救助对象，所发生的医疗费用原则不纳入医疗救助范围。