范县翡翠城建筑施工工地“9·8”一般高处坠落事故调查报告
2023年9月8日15时左右，位于范县白衣阁乡内的翡翠城建筑施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，县政府决定成立翡翠城建筑施工工地“9·8”处坠落事故调查组。调查组成员由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县住建局、白衣阁乡人民政府等单位派人组成，对此次事故开展全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等查清了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，划清了事故责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下。
一、项目基本情况
翡翠城建设工程是由濮阳市XX房地产开发有限公司投资兴建的商品住宅楼及商业项目，该项目地址位于范县迎宾大道与益民路交叉口东南角，工程立项批准文号：2106－410926－04-01－447136；占地面积约60亩，共17栋住宅楼，其中地上为17层的高层框剪结构9栋，总建筑面积99035.27㎡。项目于2021年10月10日开工；2023年10月30日，1#、2#、3#、5#、6#、7#、9#、10#、11#楼主体施工完成，7#、9#、10#、11#内墙抹灰施工完成，7#、11#楼外墙保温处于施工过程中，9#、10#楼外墙保温施工完成。
二、事故发生单位情况
建设单位：濮阳市XX房地产开发有限公司，于2018年10月17日由范县市场监督管理局注册登记，经营范围：房地产开发销售、营销策划、物业管理。注册资本：壹仟万元整。法定代表人高某某。具有房地产开发企业二级资质。2021年9月30日濮阳市XX房地产开发有限公司成立工程项目部，由公司副经理王某某具体负责该项目的实施。
施工单位（总承包）：河南XX建设工程有限公司，成立于2014年4月23日，公司位于濮阳市京开道与和谐路交叉口东北角，注册资本：陆仟万圆整，法定代表人张某。具有中华人民共和国住房和城乡建设部建筑业企业资质等级建筑工程施工总承包壹级1。2021年10月29日河南省住房和城乡建设厅核发安全生产许可，证编号（豫）JZ安许证字〔2015〕000380，许可范围：建筑施工。
2021年9月30日建设单位与施工单位签订了翡翠城建设工程总承包施工合同，合同总造价贰亿肆仟元整，合同工期1095天，开工日期为2021年10月10日，计划竣工日期为2024年10月10日。公司法定代表人张某授权委托魏某为翡翠城项目施工方全权代表，刘某（一级注册建造师）任翡翠城建设工程项目部经理，负责向荣翡翠城建设工程具体实施。
施工单位（专业分包外墙保温）：河南省XX建筑工程有限公司，成立于2011年1月20日，公司位于林州市兴林路3号102室，注册资本：伍仟零壹万圆整。法定代表人：张某。具有林州市建筑业管理局建筑业企业资质等级建筑工程施工总承包贰级。2023年3月15日河南省住房和城乡建设厅核发安全生产许可，证编号（豫）JZ安许证字〔2023〕200384，许可范围：建筑施工。
2023年4月22日河南省XX建筑工程有限公司签订专业分包合同，施工范围：翡翠城6#、7#、9#、10#、11#楼的外墙保温、真石漆及一体板工程。2023年4月25日翡翠城外墙保温开始施工。河南省XX建筑工程有限公司委托李某某具体负责翡翠城外墙保温实施。
监理单位：郑州XX建设咨询有限公司，成立于2000年4月3日，公司位于郑州市金水区经八路14号附19号汇元大厦409至419室，法定代表人李某某。具有房屋建筑工程监理甲级；矿山工程监理甲级；电力工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；单建式人防工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；水利工程建设监理。
现场查勘情况：消防连廊位于7#楼北侧12层顶13层底，其长度为21.2米，宽度为1.4米；吊篮长度为4米，宽度为0.6米。消防连廊两侧通道出入口均已设置防护进行封闭，但防护未加装固定措施，随手可以拿掉。连廊距地面高度约34米。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故经过
2023年9月7日上午10时左右，岳某某（死者）协调总承包施工单位用塔吊将7#楼正北面外墙保温施工的吊篮吊至13楼消防连廊（因消防连廊突出墙面，影响到13-17层的外墙保温施工）。2023年9月8日14时20分左右岳某某（死者）到翡翠城项目部找到李某某说：吊篮已吊到消防连廊上，我上去收拾下吊篮内的垃圾，确定一下吊篮安装位置，准备安装吊篮。李某某说：戴上安全带和安全帽，做好防护措施，小心点。岳某某（死者）就走了。约15时左右7#楼外墙保温零工卢某某发现有人从楼上掉下来啦！“大声喊有人从楼上掉下来啦”，听到喊声后建设单位项目负责人王某某、施工单位项目负责人刘某某、外墙保温施工负责人李某某及其他人员迅速赶到现场。到现场后，看到一个人躺在7#楼北面一楼地上，经确认是做7#楼外墙保温施工人员岳某某（死者）。
（二）应急救援情况
事故发生后，建设单位项目负责人王某某、外墙保温施工负责人李某某安排人员及时拨打了120，约10分钟后县人民医院120急救车及医护人员赶到现场，医护人员检查了岳某某（死者）的伤口、脉搏、心跳后，说人已无生命特征。
四、人员伤亡和直接经济损失
该事故共造成1人死亡，直接经济损失104万元。死亡人员为岳某某，男，59岁，外墙保温施工。
五、事故原因及事故性质
（一）直接原因
外墙保温施工人员岳某某（死者）安全意识差，在7#楼13楼消防连廊上作业时，未按规定佩戴安全带、安全帽，严重违章作业，导致从13楼消防连廊平台上坠落。
（二）间接原因
河南省XX建筑工程有限公司（施工单位，分包外墙保温）未认真落实安全生产责任制，项目管理人员现场安全检查不到位，未及时发现并纠正施工人员的违章行为。
河南XX建设工程有限公司（施工单位，总承包）对项目分包单位管控不力，未及时发现并纠正分包单位作业人员的违章行为。
翡翠城建筑施工工地工程项目部未认真履行安全生产管理职责，对施工单位存在“以包代管”，未能及时发现并制止施工单位的违章行为。
郑州XX建设咨询有限公司（监理单位），未认真履行监理职责，未及时发现并制止施工单位的违章行为。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起违章作业导致的一般生产安全责任事故。
六、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任人员
1.岳某某，男，翡翠城外墙保温施工人员。擅自拆掉13层消防连廊东侧封闭通道出入口设置的防护，在未佩戴安全帽和安全带的情况下，步行无防护的消防连廊上进行作业。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。
2.石某某，男，河南省XX建筑工程有限公司翡翠城外墙保温项目安全员，未认真履行岗位职责，对现场安全巡查检查不到位，未能及时发现并制止岳某某的违章作业行为。对事故的发生负有直接管理责任。建议由县住建局按照职责管理权限和程序，予以处理。
3.李某某，男，河南省XX建筑工程有限公司专业分包外墙保温项目施工负责人，未认真履行现场负责人职责，未及时发现并消除现场安全隐患，对现场管控不力，未对外墙保温施工人员岳某某进行安全管理。对事故的发生负有主要责任。建议由县住建局按照职责管理权限和程序，予以处理。
4.张某某，男，河南省XX建筑工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人职责。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》有关规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
5.刘某某，男，河南XX建设工程有限公司翠城项目部负责人，未认真履行项目负责人职责，对分包单位安全监管不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》有关规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
6.王某某，男，濮阳市XX房地产开发有限公司翡翠城建筑施工工地工程项目总负责人，未认真履行项目负责人职责，对施工单位存在“以包代管”，未能及时发现并制止施工单位的违章行为。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》有关规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
7.陈某某，男，郑州XX建设咨询有限公司翡翠城项目总监，未认真履行监理职责，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》有关规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
8.王某某，男，县住建局质量安全监督服务中心副主任，对安全生产工作重视不够，对施工单位安全生产指导不力，对事故的发生负有责任。建议由县住建局按照职责管理权限和程序，予以处理。
（二）事故责任单位
1.河南省XX建筑工程有限公司安全管理混乱，安全生产主体责任落实不到位；项目管理人员不认真履职；现场安全检查不到位，13层消防连廊东侧封闭通道出入口设置的防护和消防连廊未设置防护网存在安全隐患；对现场管控不力，未及时发现并制止岳某某进入未设置防护措施的消防连廊和违章行为。对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》有关规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
2.县住建局、白衣阁乡两单位对安全生产工作重视不够，对施工单位安全生产指导不力，未能及时发现施工单位存在的问题，建议县住建局、白衣阁乡向县安委会作深刻检查。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取翡翠城“9·8”高空坠落事故教训，举一反三，切实防范类似事故再次发生，提出以下措施建议。
（一）河南省XX建筑工程有限公司作为施工单位应严格落实安全生产主体责任，按照隐患排查治理工作要求，迅速开展安全生产大检查，排查治理各类事故隐患。加强对施工人员安全教育培训，严格进行“三级安全教育”，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为。压实项目管理人员责任，确保项目各类管理人员做到在岗在位、认真履职。
（二）河南XX建设工程有限公司作为总承包单位应认真吸取事故教训，加强内部管理，建立、健全安全生产责任制和各项管理制度，对直接作业环节采取有效防护措施。对施工现场进行一次全面的大排查，发现隐患立即停工整改。加强对施工人员的安全教育培训，严禁违章指挥、违章施工、违反劳动纪律“三违”现象的发生。
（三）濮阳市XX房地产开发有限公司应加强对施工单位的安全管理，杜绝“以包代管”；认真组织开展对施工单位的安全生产大检查，落实施工项目的安全管理责任，严格督促施工方、监理方认真履行职责，坚决杜绝施工组织混乱、现场工人违章作业等情况；强化作业现场安全监管，协调各施工单位交叉作业安全管理，提高施工作业人员安全生产危险源辨识和预防控制能力，切实防止“三违”现象发生。
（四）郑州XX建设咨询有限公司应严格按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）有关规定履行监理责任，监督施工单位遵守安全生产法律法规。现场监理人员要增强责任心，及时发现并制止和纠正施工过程中的各类违章行为，对拒不整改的，及时上报行业主管部门。
（五）县住建局应深刻吸取事故教训，切实履行安全监管职责，压实工作责任，组织开展全县建筑行业安全生产大检查，加大对施工工地安全检查频次和力度，全面排查治理各类隐患；同时，加大工程建设法律法规的宣传力度和对施工现场执法监管力度，依法查处工程建设中的各种违法违规行为，确保安全生产。
（六）白衣阁乡应按照“属地管理”原则，认真做好本辖区内安全生产管理工作和隐患排查治理责任，强化安全意识、法律意识和责任意识；建立健全督促检查、整改处理等工作机制；要针对建筑施工行业，强化监督检查，依法履行职责，建立健全重点事项报告、协办等工作机制，联合县有关部门做好本乡镇各类安全生产违法违规行为的查处。
2023年10月30日
